你知道吗？
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，但由于基金具有使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大的特点，欺诈骗保的案件常有发生。
2019年，全国医疗保障部门和卫生健康部门共检查60余万家定点医药机构，处理了40余万家违法违规违约定点医药机构。
也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。
为了规范定点医疗机构、定点零售药店（下文统称“定点医药机构”）服务行为和医疗保障稽核工作，确保医保基金安全运行，提高基金使用效率，国家医保局近日发布《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》（下文简称《意见》）。
药品耗材“进、销、存”数据纳入稽核范围
根据《意见》，省级、市级、县级经办机构将进行联合稽核，充分利用医疗保障智能监控系统，做好事前提醒、事中预警、事后监管，对以下内容实施医疗保障稽核：
1、定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况。
2、定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等。
3、定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况。
4、参保人员享受医保待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况。
5、定点医药机构及其工作人员履行医保协议的其他情况，相关单位和个人使用医疗保障基金的其他情况。
6、医疗保障行政部门委托实施监督检查的其他事项。
“三类四方”式稽查
三种稽核类型
1、日常稽核
经办机构应当制定日常稽核工作计划，根据工作计划实施日常稽核，主要包括：对定点医药机构协议履行及落实医疗保障政策情况日常巡查；对定点医药机构申报费用审核后发现的问题、通过智能审核等发现的疑点问题、对异地经办机构委托协查的稽核事项等开展日常稽核。
2、专项稽核
根据医疗保障行政部门制定的年度专项工作计划，经办机构可依职责对辖区内定点医药机构开展专项稽核。
3、重点稽核
经办机构根据医疗保障基金风险评估、数据分析、业务运行中的突出问题或突发事件等情况以及医疗保障行政部门交办转办的投诉举报线索，实施重点事项稽核。
“三类四方”式稽查
四种稽核方式
1、网络方式
经办机构从医疗保障结算、支付、智能审核等医疗保障信息系统获取并实时监控分析稽核数据信息。
2、实地方式
到定点医药机构及相关现场进行实地稽核。
3、书面方式
要求被稽核对象提供执行医保政策、履行医保协议、与医疗保障基金结算有关的病历、处方、台账、“进、销、存”数据等相关书面材料。
4、问询方式
通过与被稽核对象及相关人员当面问询了解情况，查明事实，形成问询记录，固定证据。
零售药店必做8件事
零售药店具有分布范围广、市场程度化高、服务灵活便捷的特点，与医疗机构互为补充，是医药服务提供方的重要组成部分。
国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示，截至2020年底，全国定点医疗药店大概有39万家。
面对愈发严密的稽核程序，定点药店在日常经营中要做好以下8件事：
1、为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。
2、严格执行医保支付政策，在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据。
3、遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策，按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格。
4、凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品，药师对处方进行审核、签字后调剂配发药品。
5、组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
6、提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。
7、将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。
8、做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。
